Esofagectomia robótica em São Paulo

O esôfago é o tubo muscular que leva o alimento da garganta até o estômago. Ele atravessa o pescoço e o tórax, passa por trás do coração e dos pulmões e termina logo abaixo do diafragma, o músculo que separa o tórax do abdome. Essa localização explica por que a cirurgia do esôfago é diferente de quase todas as outras do aparelho digestivo: para alcançá-lo é preciso trabalhar em duas cavidades, o abdome e o tórax.

A esofagectomia é a retirada do segmento do esôfago acometido pelo tumor, junto com os gânglios linfáticos da região — pequenas estruturas de defesa do organismo por onde a doença pode se espalhar e que precisam ser analisados pelo patologista. Retirado o segmento doente, o trânsito do alimento precisa ser reconstruído: na maioria das vezes o estômago é modelado em forma de tubo, levado até o tórax e ligado à porção do esôfago que permaneceu. Essa emenda entre os dois órgãos chama-se anastomose.

A técnica mais usada quando o tumor está no terço inferior do esôfago ou na junção com o estômago é a chamada Ivor Lewis, que combina um tempo abdominal e um tempo torácico do lado direito, com a anastomose feita dentro do tórax. Quando o tumor está mais alto, pode ser necessária uma abordagem em três campos, que acrescenta um acesso pelo pescoço. A escolha entre elas depende de onde está o tumor e da avaliação da equipe.

Quando toda a operação — o tempo do abdome e o tempo do tórax — é feita por pequenas incisões, com a plataforma robótica comandando a câmera e os instrumentos, ela é chamada na literatura de esofagectomia minimamente invasiva assistida por robô, ou RAMIE, na sigla em inglês.

A esofagectomia é uma cirurgia de grande porte, e seria desonesto apresentá-la de outra forma. Ela é feita em duas cavidades do corpo, em pacientes que muitas vezes chegaram até ali depois de quimioterapia e radioterapia. Nenhum procedimento tem resultado assegurado, e a decisão de operar sempre pesa benefício contra risco, caso a caso.

A complicação mais temida é a falha de cicatrização da emenda entre o estômago e o esôfago, a chamada fístula da anastomose. Quando acontece, pode exigir drenagem, endoscopia com colocação de prótese, jejum prolongado ou nova operação. Complicações respiratórias — pneumonia e derrame ao redor do pulmão — também são frequentes, e é justamente por isso que a preparação respiratória antes da cirurgia e o estímulo para levantar da cama cedo fazem tanta diferença.

Outros pontos que discuto abertamente na consulta: rouquidão temporária ou persistente por irritação do nervo que comanda as cordas vocais; dificuldade transitória para engolir por estreitamento da anastomose, geralmente resolvida com dilatação endoscópica; refluxo do conteúdo do tubo gástrico, que costuma exigir mudanças de hábito como dormir com a cabeceira elevada; e alterações do esvaziamento do estômago, que podem obrigar a fracionar as refeições.

Existe também a possibilidade de a operação começar por via robótica e ser convertida para cirurgia convencional durante o procedimento. Isso não é um erro nem um imprevisto: é uma decisão de segurança, prevista desde o início, quando a anatomia ou o achado do momento assim exigem.

A internação após uma esofagectomia é mais longa do que a de outras cirurgias do aparelho digestivo, e parte dela costuma ocorrer em ambiente de cuidados intensivos. O tempo exato varia com o caso e com a evolução de cada pessoa; prefiro combinar isso individualmente a repetir médias que podem não ser as suas.

A alimentação volta em etapas. Começa por líquidos, avança para consistências pastosas e só depois retorna aos alimentos habituais, sempre em porções menores e mais frequentes do que antes. Em alguns casos, uma sonda de alimentação colocada no intestino durante a cirurgia sustenta a nutrição enquanto a emenda cicatriza — é um recurso temporário e planejado, não um sinal de que algo deu errado.

A convivência com o novo trajeto do alimento exige adaptação: comer devagar, mastigar bem, evitar deitar logo após as refeições, elevar a cabeceira da cama. O acompanhamento nutricional é parte do tratamento, não um acessório. Um ensaio randomizado multicêntrico mostrou que a via minimamente invasiva reduz a perda de qualidade de vida nas primeiras semanas e o aumento de dor a longo prazo, e que essa diferença é explicada principalmente pela redução das complicações.

O seguimento depois da alta é contínuo e multidisciplinar, com consultas e exames combinados com o oncologista clínico. Todas as orientações de retorno ao trabalho e à atividade física são definidas na consulta, de acordo com a sua evolução.