Câncer de fígado e metástase hepática: quando a lesão é operável

O fígado ocupa a parte superior direita do abdome e faz muitas coisas ao mesmo tempo: filtra o sangue que vem do intestino, produz a bile que ajuda a digerir gorduras e fabrica proteínas essenciais. Ele recebe sangue por duas vias — a artéria hepática e a veia porta —, e é essa dupla irrigação que explica por que tumores de outros órgãos do aparelho digestivo chegam ali com tanta frequência.

Os tumores malignos do fígado se dividem em dois grandes grupos. Os primários nascem no próprio órgão: o mais comum é o carcinoma hepatocelular, que surge quase sempre em fígados já doentes por cirrose, hepatite crônica ou doença gordurosa; o colangiocarcinoma intra-hepático nasce das vias biliares dentro do fígado. Os secundários, ou metástases, chegam de outro lugar — mais frequentemente do intestino grosso e do reto.

Essa distinção não é acadêmica: ela muda tudo no tratamento. Uma metástase de câncer colorretal em um fígado saudável e um carcinoma hepatocelular em um fígado cirrótico têm avaliações completamente diferentes, mesmo que a lesão tenha o mesmo tamanho na tomografia.

Tumores benignos — hemangiomas, adenomas, cistos, hiperplasia nodular focal — são achados frequentes em exames de imagem e, na maioria das vezes, apenas acompanhados. Eles têm uma página própria neste site e não devem ser confundidos com o que está descrito aqui.

A avaliação começa por exames de imagem de qualidade: tomografia computadorizada com contraste em fases ou ressonância magnética com contraste hepatoespecífico. O que se procura não é apenas a lesão, mas a relação dela com as estruturas internas do fígado — as veias hepáticas, os ramos da veia porta e as vias biliares. É essa relação que define se é possível retirar o tumor com uma margem de tecido saudável ao redor.

A segunda pergunta é quanto de fígado vai sobrar. O órgão é dividido em oito segmentos, cada um com o seu próprio suprimento de sangue e drenagem de bile. Retirar uma parte é possível justamente por causa dessa arquitetura, mas o volume que permanece — o fígado remanescente — precisa ser suficiente para sustentar o organismo. Esse volume é medido nos exames de imagem, e a qualidade do tecido que sobra é avaliada por exames de sangue e pela história clínica.

A terceira pergunta é sobre o resto do corpo. Se a lesão hepática é metástase, é preciso saber se há doença em outros órgãos, como o tumor de origem está sendo tratado e como ele respondeu ao tratamento sistêmico. Um fígado tecnicamente operável em um paciente com doença disseminada e em progressão não costuma ser indicação cirúrgica.

Todas essas respostas vão para a reunião multidisciplinar, com oncologista clínico, radiologista, patologista e — quando o caso exige — hepatologista e radiologista intervencionista. É lá que o plano é fechado.

Uma revisão publicada em 2024 resume o cenário com clareza: aproximadamente metade dos pacientes com câncer colorretal desenvolve metástase no fígado, apenas cerca de um quarto dos casos é passível de ressecção no momento do diagnóstico, e a ressecção hepática alcança sobrevida de aproximadamente 50% em cinco anos. São números que justificam a insistência da equipe em avaliar cada fígado com atenção antes de concluir que nada pode ser feito.

A fração inicialmente irressecável também não é um beco sem saída. Uma coorte internacional com 510 pacientes com metástases hepáticas colorretais consideradas irressecáveis de início, tratados com hepatectomia em dois tempos, mostrou mortalidade em 90 dias de 4,9% e sobrevida global mediana de 39 meses. O que mais pesou no prognóstico não foi o tamanho ou a distribuição das lesões, mas a biologia do tumor e a resposta à quimioterapia.

A leitura prática disso é direta: a pergunta correta na consulta não é apenas quantas lesões existem, mas como a doença está se comportando ao longo do tempo. Por isso a decisão cirúrgica costuma ser tomada depois de um período de tratamento sistêmico, quando já se conhece essa resposta.

As duas preocupações centrais da cirurgia do fígado são o sangramento durante a ressecção e a capacidade do fígado remanescente de sustentar o organismo depois dela. As complicações mais relevantes são o vazamento de bile pela superfície de corte, coleções de líquido ou infecção no espaço deixado pela ressecção e, mais raramente, a insuficiência do fígado remanescente. Nenhum procedimento tem resultado assegurado.

O tempo de internação varia com a extensão da retirada. Ressecções menores por via minimamente invasiva costumam permitir alta em poucos dias; hepatectomias maiores exigem observação mais prolongada, com acompanhamento diário dos exames que mostram como o fígado remanescente está trabalhando.

A regeneração começa nos primeiros dias e continua por semanas. Na maioria dos casos não há dieta restritiva permanente. Levantar da cama e caminhar cedo faz parte do tratamento e reduz o risco de complicações respiratórias e de trombose. As orientações de retorno ao trabalho e ao esforço físico são individualizadas na consulta.

Quando a ressecção fez parte do tratamento de um câncer, o seguimento com exames de imagem e o acompanhamento com o oncologista clínico continuam segundo o plano definido pela equipe. Recidiva no fígado, quando ocorre, nem sempre significa fim das opções cirúrgicas — em casos selecionados, uma nova ressecção ou uma ablação podem ser indicadas.